NCCN 胰腺癌临床实践指南2020.1版（3）

 星期日                   

           2019年12月1日    

不忘初心，砥砺前行！

致医生同行：

欢迎订购《指南解读》会员

致通情达理的癌症家庭：

疾病全程管理（Case Manager）：10000元/年

注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医生微信30842121；经济困难者酌情减免！

胰腺癌指南

目录

---

系统性治疗原则（PANC-F）

PANC-F,1/8

一般原则和新辅助治疗

英文版

中文版

一般原则

●全身治疗用于所有分期阶段的胰腺癌。全身治疗包括新辅助治疗（可切除或临界可切除）、辅助治疗和局部晚期、转移性以及复发性疾病的一线治疗和后续治疗。

●应在全身治疗开始前与患者讨论治疗的目标，强烈鼓励入组临床试验。

●有必要在化疗期间对患者进行严密随访。

●对于包括放疗或放化疗的方案，有关放疗实施的更多细节（包括建议采用的技术和剂量），请参阅放射治疗原则（PANC-G）。

●老年患者治疗的优化，请参阅NCCN老年人肿瘤指南。

新辅助治疗（可切除/临界可切除的胰腺癌）

●支持优先选择的特定新辅助化疗方案的证据有限，临床实践中化疗和放化疗的使用方案各不相同。有时包括序贯放化疗。当考虑行新辅助治疗时，首选在有丰富经验的胰腺癌中心会诊讨论。如果建议行新辅助治疗，当条件允许时，首选在有丰富经验的胰腺癌中心接受新辅助治疗或在其指导下接受新辅助治疗。鼓励参加临床试验。

脚注：

a.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。

b.见放化疗（PANC-F,7/8）。

PANC-F,2/8

辅助治疗

英文版

中文版

辅助治疗

●CONKO 001研究显示：对于可切除胰腺癌患者，术后接受吉西他滨的辅助化疗相对于观察组能显著改善患者无病生存期和总生存期。¹

●ESPAC-3研究结果显示，术后接受“5-FU/亚叶酸钙”方案辅助治疗与接受吉西他滨辅助治疗相比，总生存无显著差异。接受“5-FU/亚叶酸钙”方案辅助化疗组和接受吉西他滨辅助化疗组的中位生存时间分别为23.0个月和23.6个月。²

●来自ESPAC-4研究的数据支持“吉西他滨联合卡培他滨（1660 mg/m²/d，d1-21，q4w）”方案对比单独使用吉西他滨具有优越性（HR 0.82；95％CI 0.68，0.98；P =.032）。³

●RTOG97-04研究比较了在放化疗之前和之后使用5-FU和使用吉西他滨作为术后辅助治疗的效果，结果无显著差异。⁴

●辅助治疗方案仅适用于先前未接受术前新辅助化疗的患者。对于那些接受过新辅助化疗的患者，辅助治疗方案应根据其对新辅助治疗的反应和其它临床考虑进行选择。

脚注：

a.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。

b.见放化疗（PANC-F,7/8）。

c.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。

PANC-F,3/8

局部晚期胰腺癌的一线治疗

英文版

中文版

局部晚期胰腺癌（一线治疗）

脚注：

b.见放化疗（PANC-F,7/8）。

d.“FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX”和“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”方案用于局部晚期胰腺癌患者的推荐是基于来自转移性胰腺癌患者的随机试验的推断。

e.由于这个方案存在高毒性，常常略去微量泵入5-FU。

f.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。对于ECOG 0-2的患者，“吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇”方案是适宜的。对于ECOG 0-2的患者，“5-FU +亚叶酸钙+伊立替康脂质体”方案是一个合理的二线治疗选择。

g.虽然这种联合显著改善了生存，但其实际获益很小，提示只有一小部分患者获益。

h.基于LAP-07试验的数据，吉西他滨单药治疗后额外进行传统的放化疗并没有明显的生存获益。放化疗可能改善局部控制和推迟重新开始接受治疗的需要。¹⁶

i.如果患者出现难于控制的疼痛或局部阻塞症状，则可能首选先开始接受放化疗或SBRT。见放射治疗原则（PANC-G）。

PANC-F,4/8

远处转移胰腺癌的一线治疗

英文版

中文版

远处转移的胰腺癌（一线治疗）

●疾病进展出现远处转移的患者，不适合行放疗，除非是姑息治疗所需。

脚注：

e.由于这个方案存在高毒性，常常略去微量泵入5-FU。

f.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。对于ECOG 0-2的患者，“吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇”方案是适宜的。对于ECOG 0-2的患者，“5-FU +亚叶酸钙+伊立替康脂质体”方案是一个合理的二线治疗选择。

g.虽然这种联合显著改善了生存，但其实际获益很小，提示只有一小部分患者获益。

j.见NCCN免疫治疗相关毒性管理指南。

PANC-F,5/8

远处转移胰腺癌的维持治疗

英文版

中文版

远处转移的胰腺癌（维持治疗）^k

●化疗4-6个月后缓解或疾病稳定的患者，可接受维持治疗。

脚注：

k.联合治疗方案要求ECOG 0-2；单药治疗选择适用于ECOG 0-3。

PANC-F,6/8

局部晚期/远处转移胰腺癌的二线治疗和疾病复发的治疗

英文版

中文版

局部晚期/远处转移胰腺癌的二线治疗和疾病复发的治疗

脚注：

b.见放化疗（PANC-F,7/8）。

c.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。

f.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。对于ECOG 0-2的患者，“吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇”方案是适宜的。对于ECOG 0-2的患者，“5-FU +亚叶酸钙+伊立替康脂质体”方案是一个合理的二线治疗选择。

j.见NCCN免疫治疗相关毒性管理指南。

PANC-F,7/8

放化疗

英文版

中文版

放化疗

PANC-F,8/8

参考文献

---

放射治疗原则（PANC-G）

PANC-G,1/7

一般原则

英文版

中文版

一般原则：

●胰腺癌患者最好由一个多学科团队进行管理。¹

●对于放疗前行腹腔镜评估的作用仍存在争议（特别是计划行新辅助放化疗时），尽管常见于一些医疗机构中。²

●在放疗开始前进行分期，分期的最佳判定方法：新式对比剂増强腹部CT（3D-CT）和/或MRI加胰腺薄层扫描。

●考虑在放疗开始前行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）加放置支架。^a

●如果在内窥镜检查中观察到肠或胃直接受侵，应避免行立体定向放疗（SBRT）。

●胰腺癌患者放疗建议的制定,通常是基于以下5种临床情景：

1）可切除/临界可切除（新辅助治疗）；

2）可切除（辅助治疗）；

3）局部晩期（根治性治疗）；

4）姑息性治疗（无远处转移和有远处转移）

5）复发

这些临床情景的定义，见可切除状态的判定标准（PANC-C）。

●在这些情景下，递送放疗的目标是使血管切缘无瘤，提高获得阴性切缘切除的可能性，和/或在尽量减少周围危及器官（OARs）放疗暴露风险的同时提供充分的局部控制来预防或延缓局部肿瘤的进展。放疗也可用于缓解疼痛和出血，或缓解进展或局部复发患者的梗阻性症状。

**注意：在上述提及的5种临床情景中，目前尚不清楚某一种治疗方案是否一定优于另一种方案。因此，在此给出的是常用方案。然而，基于相似原则的其它建议也是可接受的。有关放化疗中化疗方案的详细信息，请参阅化疗原则（PANC-F）。

脚注：

a.见支架管理原则（PANC-B）。

PANC-G,2/7

治疗计划：放疗的实施

英文版

中文版

模拟：

●对于局限性、完整的胰腺癌（可切除、临界可切除和局部晚期），放置1-5个（首选≥3个）金标准标记可能有助于定位目的。在EUS引导下将准标直接放入肿瘤和/或放在肿瘤周围。支架可以辅助定位；然而，支架可能会移位，因此不如准标来得可靠。

●患者仰卧在Alpha Cradle或为每位患者定制的等效固定装置中，双臂上抬。模拟扫描应大约包括T4/T5至L5/S1（上腹部）的范围。

●CT模拟（2-3 mm层厚）应使用静脉（假设肾功能足够）和口服对比剂。多时相增强扫描可能有助于疾病的勾画。对比剂过敏的患者，可能需要使用类固醇和抗组胺药进行预处理。如果预处理存在禁忌，条件许可下，可用MRI（理想情况下处于类似的治疗位置）或用最近的诊断性扫描来制定治疗计划。

●如果患者使用口服对比剂，考虑在每天治疗前给予相同体积的水以模拟仿真解剖。一些放射肿瘤科医生可能倾向在模拟时不使用口服对比剂并且在空腹状态下进行治疗。

移动管理：³

●内靶区（ITV）的确定应将呼吸运动计算在内。这可通过4维CT扫描来完成。

●可使用呼吸门控或屏气、呼吸跟踪或腹部压迫进行运动管理，以将头-尾基准标记的运动峰值从常见的11-22 mm降至≤5 mm。

●使用呼吸门控、ABC或呼吸跟踪，需要用实时锥束CT、荧光透视或千伏成像进行设置并确定治疗期间的基准位置。

●三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）和采用屏气/门控技术的SBRT可以改进计划靶区（PTV）的覆盖范围及降低危及器官的照射剂量。^4,5

剂量和分割：

●评估计划靶区和诸如十二指肠、胃、肝、肾、脊髓和肠等关键危及器官的剂量体积直方图（DVH）势在必行。见表1.正常组织剂量体积建议（PANC-G,5/7）。SBRT的危及器官剂量限制目前尚不明确，但正在确定中。

●尽管这些剂量体积限制的例子是经验性的，但它们因每次分割的剂量、递送的总剂量和疾病状态（辅助治疗vs.无法切除）而不同。研究表明，放疗的耐受性很大程度上取决于计划靶区（PTV）的大小/选择性淋巴结照射（ENI）、同步全身/靶向治疗的类型、以及是使用适形放疗（3-D、IMRT、SBRT）还是使用常规放疗。

PANC-G,3/7

新辅助治疗和辅助治疗背景下的放疗建议

英文版

中文版

可切除/临界可切除（新辅助）

●支持用于可切除或临界可切除胰腺癌的特定新辅助治疗选择的数据有限；然而，数据表明新辅助治疗背景下的放疗可能提高获得阴性切缘切除的可能性。⁶有时建议患者在放疗前接受≥2-6周期的新辅助化疗（参见化疗原则，PANC-F）。

●可切除肿瘤患者的新辅助治疗最好在临床试验中进行。

●序贯放化疗有时是新辅助化疗后的一种选择^7,8（参见化疗原则，PANC-F）

●放疗剂量：

►放化疗方案中的放疗剂量，有以下几种报道：36 Gy，2.4 Gy/f或45-54 Gy，1.8-2.0 Gy/f（在临床试验中，剂量可考虑高于54 Gy）。

●对于可切除的病例，在放疗后几周内切除可能是合理的。然而，对于临界可切除的病例，可能最好在放疗后4-8周切除，以期达到降期和使切缘无瘤。外科切除可在放疗后8周以上进行；然而，此时放疗诱发的纤维化可能会增加手术操作的难度。

●治疗计划：

►选择性淋巴结照射（ENI）用于可切除/临界可切除/局部晚期的肿瘤存在争议。⁹如果进行ENI，当采用常规分割方案时，患者应同步接受氟尿嘧啶为基础的化疗或剂量减少的吉西他滨化疗。（参见化疗原则，PANC-F）

可切除（辅助）：^b

●建议辅助化疗；放疗在辅助治疗中的角色正在临床研究中进行评估。

●切除后，对于存在预示局部复发高风险特征的患者（如切缘和/或淋巴结阳性），可能需要接受辅助放疗。

●如果先前没有接受过新辅助治疗且切除后没有复发或远处转移的证据，则放疗包含在以下辅助治疗选项中：

►辅助化疗后放化疗±序贯化疗（参见化疗原则，PANC-F）

●放疗剂量

►放化疗方案中，放疗剂量一般为：45-46Gy，1.8-2.0Gy/f；放疗靶区：瘤床、手术吻合口（如果临床适宜，肝脏空肠吻合口和胃空肠吻合口可能可以不接受放疗照射）和邻近的淋巴结区，如果临床适宜，瘤床和吻合口可能额外接受5-9 Gy照射剂量。¹⁰小心注意肠道和胃的照射剂量。理想情况下，应避免采用54 Gy以上的剂量或仅在临床试验中采用。

●治疗计划：

►一些临床试验（RTOG）正在绘制图谱以帮助勾画靶区和制定辅助放疗计划：

(http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases.aspx).

►行术前CT扫描和策略性放置手术夹用于瘤床的定位，理想情况下请外科医生协助。

脚注：

b.列出的辅助治疗选项仅适用于先前未曾接受过新辅助治疗的患者。对于那些先前接受过新辅助治疗的患者，辅助治疗的选择取决于对新辅助治疗的反应和其它临床考虑。

PANC-G,4/7

局部晚期的根治性放疗；姑息性放疗

英文版

中文版

局部晚期（根治性）：

●对于局部晚期胰腺癌，放疗的目标是预防或延缓可能导致疼痛和/或局部梗阻症状的局部进展。

●支持用于局部晚期胰腺癌的特定放疗建议数据有限。选项可能包括：

►对于一些不适合接受联合方案化疗的选择性患者，行放化疗¹¹或SBRT^c,d。

►对于一些选择性患者（无全身转移的局部晚期），诱导化疗后行放化疗或SBRT^c,d,12-16

* 放化疗方案选择，见化疗原则（PANC-F）。

●放疗剂量：

►放化疗方案中，放疗剂量一般为45-54Gy，1.8-2.0Gy/f。在临床试验中，剂量可考虑高于54 Gy。

►支持SBRT特定放疗剂量的数据有限；因此，SBRT应首选作为临床试验的一部分或在有丰富经验的大型医疗中心进行。已报道的SBRT剂量方案有3分割（总剂量30-45 Gy）或5分割（总剂量25-45 Gy）。然而，使用更高的剂量需要谨慎，且必须遵循正常组织的剂量限制。¹⁶

复发的胰腺癌（胰腺床）：

●支持用于局部复发胰腺癌的特定放疗建议数据有限；复发的、无法切除的胰腺癌患者的治疗选择可能包括：

►诱导化疗后行放化疗或SBRT（如果先前没有做过）（参见化疗原则，PANC-F）

►SBRT在正常器官可以耐受的情况下可用于孤立性局部复发的患者。^c,d

●放疗剂量：

►放化疗方案中，放疗剂量一般为45-54Gy，1.8-2.0Gy/f。在临床试验中可考虑给予高于54Gy的剂量。

姑息治疗（无远处转移和有远处转移）：

●姑息放疗的目标是减轻无远处转移或有远处转移的胰腺癌患者的疼痛和出血和/或改善局部梗阻症状。见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。

►无远处转移的胰腺癌：姑息性放疗可考虑用于老年患者和/或由于一般身体状况较差或合并症而不适合行根治性治疗的患者。

►有远处转移的胰腺癌：

◊ 引起疼痛的转移性部位（如：骨），可行短程的姑息放疗。

◊对于因梗阻、止痛药治疗难于控制的疼痛、或出血而需要行局部姑息治疗的远处转移胰腺癌患者，对原发肿瘤及其周围小边距的范围行单纯放疗是合理的。¹⁷

●对于伴有严重肿瘤相关性腹痛的患者，如果未曾作为初始治疗的一部分，可考虑行姑息放疗联合或不联合化疗。

●放疗剂量：

►姑息性放疗常用，但是特定的剂量和分割建议应将转移灶的负荷、正常组织的耐受性和预期生存考虑在内。

脚注：

c.SBRT应在一个有丰富经验和拥有影像引导下放疗技术的大型医疗中心进行，或在临床试验中进行。^18,19此外，由于局部晚期胰腺癌患者不太可能接受手术治疗，因此应尽一切努力限制十二指肠和胃的剂量，以减少与治疗相关的毒性。

d.如果在CT、MRI、和/或内窥镜检查中观察到肠或胃直接受侵，应避免行SBRT。

PANC-G,5/7

放化疗的正常组织剂量体积建议

英文版

中文版

脚注：

e.改编自 RTOG 1102 （IMRT，2.2-54 Gy）。

f.改编自 RTOG 0848（3-D或IMRT）。

PANC-G,6/7

常用放疗术语缩写

英文版

中文版

PANC-G,7/7

参考文献

---

姑息和支持治疗原则^a（PANC-H）

英文版

中文版

目标：预防并缓解痛苦，确保最佳生活质量。

●胆道梗阻

►内镜引导下置入胆道金属支架（首选方法）

►经皮胆道引流及序贯内引流

►开腹行胆肠吻合术

●胃出口/十二指肠梗阻

►一般状况良好

◊胃空肠吻合（开腹或腹腔镜）±J形管

◊考虑置入肠内支架^b

►一般状况差

◊肠内支架^b

◊经皮内镜下胃造口（PEG）置管行胃减压

●对于连续给予最佳镇痛处理但无缓解的重度肿瘤相关腹痛，或如果患者出现不能忍受的止痛药相关副作用（见NCCN指南成人癌痛指南）。

►EUS引导下腹腔神经丛阻滞（如果条件不具备，可用荧光镜或CT引导）

►考虑行姑息性放疗，联合或不联合化疗（如果初始治疗时未曾使用过）。见放疗指南（PANC-G）

●抑郁症、疼痛、营养不良（见NCCN支持治疗指南）

►酌情行正规的姑息医疗服务评估

►酌情请注册营养师行营养评估

●胰腺外分泌功能不全

►胰酶替代治疗

●血栓栓塞性疾病

►推荐使用低分子量肝素，优选于华法林^c

►对于一些选择性患者，考虑直接口服抗凝药

●原发肿瘤部位出血的处理

►如有临床指征，行内镜治疗

►放疗（如果先前没有做过）

►如有临床指征，行血管造影加栓塞

脚注：

a.姑息手术操作最好仅用于预期有较长寿命的患者。

b.对于一般身体状况差的患者，放置肠道支架尤其重要，而且应该在确保胆道引流通畅以后进行。

c.一项随机试验显示预防性使用低分子肝素可以减少VTE，但是对生存期没有影响。(Pelzer U, Opitz B,Deutschinoff G, et al. Efficacy of prophylactic low-molecular weight heparin for ambulatory patients with advanced pancreatic cancer: Outcomes from the CONKO-004 trial. J Clin Oncol 2015;33:2028-2034).

---

分期（ST）

英文版

中文版

END

更多精彩内容，请点击：

《指南解读》团队成员简介：